ミソフォニア misophonia の論文を読みました〜その２〜

＜論文題目＞

Case study: A novel application of mindfulness- and acceptance- based components to treat misophonia

＜著者＞

Rebecca L. Schneider, Joanna J. Arch

＜掲載誌＞

Journal of Contextual Behavioral Science 6, 221-225, 2017

＜本文要約＞

治療のための理論的および研究的基礎

Misophoniaは、咀嚼、うねり、およびペンタッピングを含む、特定の人間（および場合によっては動物; Cavanna＆Seri、2015）によって生成された音に対する極度の敏感さを特徴とする、控えめで扱いにくい症状です（Schroder、Vulink、＆Denys、2013）。厄介な音がすると、ミソフォニアを持つ人は嫌悪反応を経験します。これは即座に怒り、嫌悪感、不安感を激しく伴うことがあります。強迫神経症および関連障害のカテゴリー下でのDSMへの追加がミソフォニアでも必要と提案されているが（Schroderら、2013）、この病態の病因および治療についてはほとんど知られていません。

最初は、耳鳴りの再訓練療法（TRT; Jastreboff＆Jastreboff、2002）を用いて耳障りな音をニュートラルノイズ（例：ホワイトノイズ発生器）とペアにすることで条件付きミソフォニア反応を消そうとテストされました。（この技術は、耳鳴りと眼球運動過多の治療にも使用されます）。しかし、TRTはある程度問題のある音を隠すことで機能しますので、これはヘッドフォンや耳栓を使って気を散らす、または不要な音を減らすのと同じような回避の形と見なすことができます。

さらに、我々の知る限りでは、このアプローチに関する統制された研究は発表されていないので、ＴＲＴがどのようにしてミソフォニアのための有効な治療法であるかは不明である。

ごく最近では、認知行動療法（CBT）を用いて思考を体系的に再構築し、徐々に個人をトリガー音にさらすという少数のケーススタディが発表されており、CBTがミソフォニアの治療に効果的である可能性を示唆している（Bernstein、Angell、＆Dehle、2013）。；McGuire、Wu、＆Storch、2015）。

認知行動療法を使用してミソフォニアを治療するいくつかの有望なケーススタディが発表されていますが、今日までの研究が限られていることを考えると、さらなる治療法の選択肢を探求し、クライアントや臨床医に利用可能な選択肢を広げることは重要です。高レベルの怒りと嫌悪感をターゲットにするために、我々は、弁証法行動療法から得られたマインドフルネスとアクセプタンスに要素に基づく10（50分）の個別セッションを用いて、17歳の男性のミソフォニアの症例を治療しました。6ヵ月後の追跡調査で、クライアントは重大な問題はなく、症状が継続的に減少したと報告しましたので理論的根拠と治療への影響を説明します。

受け入れ療法とコミットメント療法（ACT；この治療法のより詳細なレビューについてはHayes、Strosahl、＆Wilson、1999、Hayes、Strosahl、＆Wilson、2012を参照）とHarris、2009の実務者のガイドを参照してください。混合不安障害（Arch et al。、2012）、社会不安障害（Craske et al。、2014）、および強迫性障害（OCD; Bluett、Homan、Morrison、Levin、＆Twohig、2014）の治療探検する有望な代替手段でもあります。Misophoniaはさまざまな状況で耐え難いものとして経験された強い感情と関連しているので（Schroder et al。、2013）、症状の軽減よりも受け入れを重視することを考えると、Misophoniaの治療のためのACTベースの枠組みは臨床的に関連があるように思われた。

Misophoniaのトリガーは、最初はクライアントの生活の中で少数の人々によって生み出された少数の音や行動に限られることが多い（Schroder et al。、2013）。ミソフォニアを持つ人がこれらの引き金の回避を増やすと、引き金と引き金の回避の試みが損なわれるまで引き金の数と種類が増えます（Edelstein、Brang、Rouw、＆Ramachandran、2013）。

ACTの観点からは、クライアントの人生に問題を引き起こすのは、それ自体がミソフォニアの引き金ではなく、むしろそのような引き金に対する回避的な対応です。関連して、引き金に対するクライアントの関係、すなわち関連する考えとのそれらの融合もまた、回避の欲求を増大させることによって問題を生み出します。したがって、ACTの観点からは、引き金に反応して生じる困難な感情のためのスペースを作ることに加えて、人生に対する彼らのコントロールを減らし、それに沿って生きる能力を高めるために関連する考えからの距離を作ることも重要です。

弁証法的行動療法（DBT；この治療法のより詳細なレビューについてはLinehan、1993年、技能訓練マニュアルについてはLinehan、2014a、2014bを参照）はミソフォニアの治療に関する異なった理論的な枠組みを持っているため、目標となる怒り、ミソフォニアの主な感情、および苦痛耐性に対して重要視します。

者らは、理論的にも臨床的にもミソフォニーに関連があると思われる行動成分をACTおよびDBTから導き出し、それらを意図的に治療に用いた。具体的には、まずACTの観点から治療を概念化し、まず治療の最初にACTコンポーネントを使用して思考や感情に関するクライアントの観点をシフトし、次にこの観点のシフトを容易にするためにDBTコンポーネントを取り入れました。このアプローチは、他の行動技術と関連してACTを使用する既存の文献と一致しています。

マインドフルネスおよびアクセプタンスに基づく認知行動療法は、最近のCBTアプローチとある程度重複しているため（Arch＆Craske、2008）、これらのコンポーネントのいくつかはCBTの観点からも概念化できることを認識していますがマインドフルネスとアクセプタンスに基づくCBTの観点からは、我々の事例の概念化と介入のアプローチをより正確に反映していました。私たちの知る限りでは、これはマインドフルネスとアクセプタンスに基づいたアプローチで首尾よく治療されたミソフォニアの最初の報告例です。

２．事例検討

17歳の高校生である「マイケル」は、摂食関連の音による苦痛と怒りで、彼の母親から私たちの診療所に紹介されました。彼は中学生以来これらの音に悩まされてきましたが、彼の煩さは最近、極端な、手に負えない「戦いまたは逃走」の反応を伴う高レベルの怒りと激怒に達しました。そしてこれに立ち向かうことと、害を及ぼす人々（「彼らは嫌だ」）、そして行動回避のレベルを上げることなどに悩んでいました。この回避は、学校、友人、家族など、さまざまな分野で大きな影響を及ぼしました。マイケルは、クラスメートがクラスでガムを食べたり噛んだりすることが多いため、学校に集中したり、学校に滞在したりするのに苦労したと報告しました。彼は特に誘発していた特定の学生を完全に避けようとしました。彼はまた何人かの友人たちに彼の周りで食事をしないように言い、彼らが忘れてしまうと怒ってしまいました。マイケルは、家族と一緒に食事をすることを拒みました。家族の夕食に出席しないようにスケジュールを調整し、おやつがあるときは家族を避けたことがよくありました。マイケルが治療のためにやってくる頃には、彼の行動は自分の価値観よりもむしろ回避によって動かされるようになり、彼は自分のミソフォニアのトリガーによるネガティブな自己評価にますます染まり、そしてトリガーによって引き起こされた苦痛な感情を容認する彼の能力はますます低くなっていました。

３．アセスメント

最初に、Michaelは自分の症状がSchroderらによって提案された診断基準にどのようにマッピングされるかを評価する非構造化臨床面接で集められた情報に基づいて、ミソフォニアの基準を満たすと評価されました。

３．１　アムステルダムミソフォニアスケール（A-MISO-S）

A-MISO-Sは、Schroderらによって開発されたアンケートです（2013）。Yale Brown Obsessive Compulsive Scale（Y-BOCS; Goodman et al、1989）に基づくものです。それは0から4のスケールで、時間、干渉、苦痛、抵抗性、制御性、および回避に関して彼らのミソフォニー症状を評価するようにユーザーに求める6つの質問から成ります。スコアは0〜24の範囲で、0〜4のスコアは無症候性、5〜9は軽度、10〜14は中程度、15〜19は深刻、そして20〜24は極端なスコアです。マイケルはセッション1の始めに中程度の範囲の上限程度の得点でした。

４．　症例の概念化と治療の概要

マイケルは2015年4月下旬に私たちの診療所にやって来ました。彼は7月に予定されていた1ヶ月の休暇で8月に大学へ出発しました。暴露療法はすぐにうまくいく場合もありますが、特にMichaelの激怒と嫌悪感の強さを考えると、この時間枠で暴露を伴う（または暴露のみ）伝統的CBTを完遂するには不十分であるとわかったので、反応代替治療法を検討したいという私たちの願望と共に、他の可能な治療法の選択肢を検討することになりました。

彼のミソフォニア反応が即時の、制御できない、そして圧倒的な怒りと嫌悪感を反映したというマイケルの報告に基づいて、私たちは彼の反応の許容性と許容性を改善することを主な目的としてマインドフルネスと受容に基づく見方から治療にアプローチすることを選びました。私たちは、マイケルが彼のミソフォニアがもたらす妄想成分から心理的な距離を作り出すのを助けるために治療を始めました。そして彼の怒りの感情に対する開放性に対して治療しました。具体的には、私たちはマイケルが「私はこれに耐えられない！」や「なぜ今すぐ食べているのか！」などの考えから逃れるのを手助けすることを目的としました。

マイケルはまた、彼のミソフォニア反応は、彼がその時にどのように感じていたか、そして誰が騒音を出していたかなどの要因によってわずかに異なると報告しました。例えば、彼の父親がある晩に夕食を食べたことに対して非常に腹を立てていると報告しましたが、彼の父親に目を向けようとするとすぐに彼の怒りは消え去り、それが彼の猫だけが食べていることに気づいたのです。させている（しかし伝統的なCBTで行われているようにそれらを変えたり対抗しようとすることなしに）考えや行動を識別することも重要な治療目標として役立つかもしれないと考えました。

特定のワークシートと演習を使用して判断の自由度を高めるためのDBTのアプローチ（Linehan、2014a、2014bを参照）では、意欲のないクライアントをより具体的かつ段階的に変更することができました。しかし、マインドフルネスを実践しながら判断に気づき、事実からそれらを切り離すことにACTベースの重点を置くことは、非裁断性を高めるための別の効果的なアプローチを提供する可能性があります。

連鎖分析を通して、マイケルが食事の騒音を聞いたことがあるときや、または予想したときには、次の騒音の発生に備えて身体を緊張させることがわかりました。この予想される緊張は逆効果であり、マイケルのミスフォニアの対応を強化させていると思われるので、私たちはマイケルに「反対の行動」に取り組むよう求めました。

騒音を見越して身体をリラックスさせる動き。この動きは、不安の存在によって手がかりを受けたときに筋群を系統的に弛緩させるようクライアントに指示する、応用弛緩または手がかり弛緩で教示されていることと関連していました（Borkovec＆Costello、1993）。しかしながら、私たちは「リラックスした時はいつでもあなたの体をリラックスさせよう」という以外に、正式なリラクゼーショントレーニングや指導を提供していません。それにもかかわらず、この指示は非常に役に立ちました。その結果、私たちは身体のリラクゼーションを重視することを含むように治療の概念化を拡大しました。DBTの観点から見た概念化に沿って、私たちはこれを身体レベルでの「反対の行動」として概念化しました。反対の行動はDBTで教えられている中心的なスキルを表します。そして、刺激と不当な反応の間のつながりを減らすために感情の行動が促すのと反対の行動をとるようクライアントに指示します。このスキルは、同様の（従来の）CBTベースのフレームワークからも提示できます。反対行動は、伝統的に感情を変える行動的アプローチとして概念化されてきました。

５．　治療のコース

治療は10項目のセッション（各５０分）で構成されていました。

５．１　セッション１と２

治療は、思考、行動、および生理機能の間の関連についての議論を含む、ミソフォニー、怒り、および戦闘または逃避反応に関する精神教育から始まりました。マイケルは、階層的にミソフォニアの引き金を引いて、自分の反応が良くなったり悪くなったりした原因を特定し始めました。治療の初期段階で、彼は自己監視（セルフ・モニタリング）フォームを使用して誘発状況、関連する考え、更に彼の苦痛を追跡しました。

５．２　セッション３と４

セッション3と4では、ACT値と認知的妄想スキルを紹介しました。マイケルは、尊敬、学習、および対人関係の個人的な価値観を特定し、彼の習慣的な食事の反応が彼を自分の価値観に近づけたのか遠ざけたのかを評価しました。比喩と個人的な経験を使って、考え、感情、他の人々は主に私たちの管理下にないままの部分について検討し、思考との関係を変える方法として認知的妄想の要素を紹介しました。

５．３　セッション５と６

次の2つのセッションでDBTスタイルの連鎖分析を行い（使用したワークシートについてはLinehan、2014bを参照）、より強く、あるいはより弱いミソフォニア反応を引き出す状況を比較しました。マイケルは、よく休養した状況や自分の感情をコントロールしていると感じるときに彼の反応を弱めたことに気づきました。彼はまた、食事の音を見越して身体的な緊張感があることを確認しました。これは彼の報告によると、彼のミソフォニア反応を強化していました。このように、緊張の代わりに身体的にリラックスする「反対の行動」の動きを試みるように彼を誘導しました。そして、それは非常に効果的であることを証明しました。彼は、自分の体がリラックスしているときに怒りを保つのは難しいことに気づき、その結果、より困難な状況にさらされる時間をより長くすることができました。

５．４　セッション７と８

セッション7と8では、一般的なストレス管理のための戦略を見直し、マインドフルネスの概念を紹介しました。マイケルは毎日の活動の間にマインドフルネスを実践し始めました。彼の考えはしばしば特定の人々に向けられていたので（「あなたは嫌だ」）、我々はまた非裁断性のDBT要素を紹介しました。具体的には、マイケルは自分の判断思考に気づき、状況を客観的に（事実だけ）再記述する練習をしました。

状況を気づかずに説明することは、マイケルの怒りを無差別に拡散させたため、彼らが食事をしたときに特定の人々に対して怒りを感じなくなりました。個々の人々に向けられたよりもむしろ彼の怒りをより拡散的に経験することは、マイケルと彼の家族や友人との関係を改善するのに役立ちました。他人の摂食によって引き起こされる受容感情を練習するために、我々は不安プロトコルのためのACTから適応された不安運動の受容ベースのマインドフルネスを行いました（Eifert＆Forsyth、2005）。

５．５セッション９と１０

マイケルの7月の休暇に続く1か月の休憩の後、セッション9-10で私たちはスキルを見直し、再発防止に取り組みました。具体的には、私たちは、大学のどの側面が、ミソフォニアの引き金となるか、そしてそれ以上の見地からより困難であるかもしれないかを討論しました。

５．６　６ヶ月間のフォローアップ後の治療

1週間後、マイケルは自分のミソフォニアの階層を再評価しました。彼は、他人の食事を見越して自動的にリラックスし、引き金となることがはるかに少ないと感じたと報告しました。2ヵ月後、彼はほとんど問題がないと報告しました。治療後6ヶ月で、マイケルは再び自分のミソフォニアの階層を評価し、ミソフォニア質問票を完成させました。印象的なことに、すべての測定値にわたって彼の得点は減少し続けていました。

６．　治療の内容

私たちの知る限りでは、マインドフルネスとアクセプタンスに基づく行動要素とそれに関連した戦略でうまく治療された最初に報告されたミソフォニアの症例です。

クライアントは、わずか10週間のセッションで、大幅な治療効果を上げることができました。利用されたいくつかの技術はまた古典的なCBTの観点から概念化することができましたが、治療の要素はACT（受け入れ、マインドフルネス、判断、価値）およびDBT（受け入れ、マインドフルネス、判断の余地なし、反対行動）の観点から導き出されました。思考、感情、そして行動の間のつながりを特定すること、これは、CBT治療における目標の共通点、原則の変更、治療上の目標の共通点を示しています（Mennin、Ellard、Fresco、＆Gross、2013）。治療法間のこの共通性により、特定の治療法パッケージに専念するのではなく、私たちが対象とする分野に最も適していると思われるCBTから治療薬成分を選択することができました。そうすることで、私たちはACTとDBTを使いました。しかしながら、我々は、これらの目標が古典的なCBTの観点からも対処された可能性が高いことを認識しています。

興味深いことに、クライアントにミソフォニア誘発に反応して、緊張するのではなく身体的にリラックスさせることは、「反対の行動」の動きとして考えましたが、適用緩和にもよく似ています（Borkovec＆Costello、1993）。治療のこの要素は当初マイケルにとっては困難でしたが、治療の終わりまでにクライアントは自動的に緊張を引き出すはずの食事の状況でリラックスし始めました。彼は、彼の弛緩が彼のいらだちがより圧倒的な怒りの感覚にエスカレートするのを妨げると報告しました。これは、2つの症例報告（Dozier、2015a、2015b）で報告されているように、筋弛緩技術の使用が、ミソフォニアに関連する苦痛と緊張をよりよく管理することをクライアントに教えるのに役立つかもしれないことを示唆しています。

たった10回のセッションで大幅な改善が見られたことから、マインドフルネスとアクセプタンスに基づく戦略が、ミソフォニアの治療に特に効果的である可能性があることが示唆されました。ただし、A-MISO-Sの初期スコアは中程度の範囲であったことに注意することが重要です。したがって、このアプローチがより深刻なクライアントの間で効率的であり続けるかどうかを評価することが重要になります。

これは単一のケーススタディであることを考えると、より大きく、より体系的な、無作為化比較試験でこれらの調査結果をテストする必要があります。我々の調査結果が再現されれば、我々の治療アプローチは、ミソフォニアの治療に関する極めて限られた文献への重要かつ有益な新情報を提供し、そして継続的な探査の重要性が高いことを示しました。

以上

【読み終えた感想】

今回の論文は２０１７年に印刷されたものなので比較的新しい報告です。今はミソフォニアの overview に取り組んでいますので、本来ならばこのようなケーススタディーは除外すべきです。しかし大変貴重な報告である事とミソフォニアの本質に介入する興味深い論文だと思います。

文中に出てきましたミソフォニアの重症度を診断するスケールや認知行動療法の応用、マインドフルネスの活用など、まだまだ我が国では実現出来ない状況ですが、身体的なリラクゼーションが有効であることはとても汎用性が高く、もしかしたら自分自身でも取り組める可能性が示唆されたと思います。

本当に論文一本読むのに苦労していますが、とにかくやり続けます。

これからも宜しくお願い申し上げます。